안녕하세요. 여성의 품격을 높이는 곳 여노피 산부인과입니다.

 

이번 스토리는 불임의 원인 중 나팔관 폐색이 차지하는 빈도나 그 치료법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

나팔관이 막히거나 나팔관에 이상이 있는 난관 요인(Tubal Factor)은 가장 흔한 불임의 원인으로,  전체 불임증 11.7~36.1%의 빈도가 보고 되고 있습니다.

 

 난관은 수정이 일어나는 장소로써 정자나 난자의 이동에 매우 중요한 기능이 있습니다.

 

임신의 과정이 이루어지는 과정은 다음과 같습니다. 배란시기에 난관채부(fimbria ovarica)는 난포주위를 감싸고, stigma의 균열로부터 흘러나오는 난자-난구세포 복합체(cumulus oocyte complex)를 포착하여 난관내로 끌어 들여 난관의 팽대부(ampullary portion)에서 정자를 만나 수정(fertilization)이 일어나게 되는 것이지요.
사정된 정액은 곧 질내에서 응고를 일으키고, 다시 액화(liquefaction)됨으로써 정자가 경관점액내로 침투하여 경관을 통과하게 되는데 정상적으로 일어나야 할 응고현상이 일어나지 않으면, 정낭(seminal vesicle)이 없거나 폐쇄를 의미합니다.

따라서 정상적인 성교 후 보통 수 시간 내에 수정이 일어나는 장소인 난관 팽대부에서 정자가 발견됩니다. 정자가 이곳까지 도착하게 되는데는 능동적인 스스로의 운동성 외에도 여러 경로의 기전에 의하여 도움을 받게 된다고 알려져 있는데 수정된 난자가 세포분열을 지속하며 자궁강내로의 이동은 난관의 연동운동(peristalsis) 및 난관내막(endosalpinx)의 섬모운동(ciliary action)에 의한 것이라고 합니다.

 

이와 같은 정자나 난자의 이동에 작용하는 난관의 운동성은 내분비 및 신경계통의 복잡한 상호작용에 의하여 조절되는 것으로 알려져 있습니다.
따라서 이러한 난관의 운동성에 장애를 야기할 수 있는 기질적 및 기능적 이상이나 난관의 폐쇄 등이 불임을 초래하는 것입니다.

 

난관요인 불임증이나 난관임신을 유발하는 가장 흔한 원인은 성병(STD), 패혈성 유산 등을 포함한 골반염(pelvic inflammatory disease)이 대표적입니다. 난소-난관 주위의 유착(peritubalovarian adhesions)을 동반하는 자궁내막증, 과거의 골반장기 수술력 등도 중요한 원인이 될 수 있겠습니다.

 

난관 요인의 불임을 유발할 수 있는 요인들은 다음과 같습니다.
1) 성교대상자의 수
2) 흡연
3) 자궁내 피임기구(IUD)
4) 성병(STD)
5) 패혈성 유산(septic abortion)
6) 충수돌기의 파열(appendix rupture)
7) 부인과 수술(pelvic operation)

 

나팔관이 막혔는지 확실히 알아보는 진단방법은 어떤 방법인지 알아볼까요?

난관 요인의 진단은 조영제를 사용한 난관조영술이 있는데  난관의 운동성이나 난관 주위의 유착 등을 관찰할 수 있는 장점이 있는 검사방법입니다. 그 외 필요하면 골반경검사를 시행하게 됩니다.

 

특히 자궁-난관 조영술을 진단적 가치외에 일부 불임환자들에서 치료적 의미가 있는 것으로 알려지고 있는데요. 즉 촬영 후 특별한 치료 없이 임신에 성공하는 경우가 드물지 않습니다. 특히 지용성 조영제(oil soluble dye)를 사용한 경우에 임신율이 높고(Soules et al., 1982), 대부분의 임신은 7개월 내에 성립되는 것으로 보고됩니다. 검사 후 9개월 내의 임신율이 각각 33%와 17%로 보고되었으며(Rasmussen et al., 1991), 그 이유는 난관 세척효과와 그로 인한 난관 섬모작용의 자극과 난관 주위 유착 제거 효과 등으로 설명하고 있으며, 최근 Etiodol이 체외에서 대식세포들(macrophages)의 작용을 억제하는 것이 증명되어 cytokine 분비와 정자 탐식작용의 감소에 의한다는 보고도 있습니다(Johnson et al., 1992).

불임의 진단 및 평가를 위한 초기 검사과정에서 모든 환자를 대상으로 난관 조영술을 항상 포함시킬 것인가의 결정은 의사에 따라 다른데요. 과거력이나 부인과적 진찰상 난관에 이상이 있을 가능성의 증거나 없을 경우에는 이 검사는 연기하거나 생략하고 치료에 들어갈 수도 있습니다.

자궁-난관 조영술(Hysterosal-pingography, HSG)
촬영 시기는 환자가 자궁출혈이 없으면 언제든 가능하나, 흔히 월경 종류 직후(2~5일)에 시행합니다. 골반염의 증거가 있으면 검사로 인한 재발율이 높으므로 항생제를 투여하고 난 후에 시행하는 것이 원칙이고, 흔히 수용성 조영제를 사용하는 것이 유리하며, 진찰상 골반내 종괴(mass) 혹은 유착이 있으면 자궁-난관 조영술 대신 골반경 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 검사에 따른 감염의 위험성은 1% 이하이나, 고위험군에서는 3%에 달하며(Stumpf et al, 1980), 특히 난관이 팽대되는 경우에는 위험성이 더욱 증가하므로, 이러한 환자들에서는 촬영 후 항생제를 처방해줍니다. (Doxycycline 200mg을 투여하고 그후 100mg 하루 2회, 5일간 투여하면 좋습니다. 그러나 많은 의사들이 예방적으로(prophylactic antibiotics) 모든 환자들에게 검사 2일전부터 5일간 투여하는 편입니다.)

 검사시에는 통증이 일부 있습니다. 자궁관을 통하여 조영제를 서서히 주입하면서, 자궁강의 모양을 관찰하는 검사방법인데 조영제 투여시 검사를 받는 분들은  자궁의 연축(spasm)에 의한 통증을 호소할 수 있으나 조영제 주입을 정지하면 대부분 사라집니다.

수용성조영제보다 지용성조영제l 등은 연축을 잘 일으키지 않는다고 알려져 있습니다.

자궁-난관 조영술은 투시(fluoroscopy)하에 시행되므로 가능한 한 필름은 적게 사용하고, 3~4장의 사진을 찍게 됩니다. 우선 조영제를 주입하기 전에 한장 찍고(preliminary film), 다음엔 자궁강을 채우고 난관으로 조영제가 나가서 복강내로 흘러들어 갈 때 찍으며, 다음에 자궁경관으로부터 자궁관을 제거한 후, 잠시 기다려 조영제가 골반강내에서 퍼져가는 모양을 보기 위하여 마지막 사진(delayed film)을 찍는 방식입니다. 이 때 조영제를 주입하는 등의 모든 작업은 산부인과 의사와 방사선과 의사의 협업으로 시행가능합니다.

아프고 방사선 조영에 따른 부담은 있지만 이 검사를 통해 자궁-난관 조영술의 시행으로 자궁내의 점막하 근종, 폴립, 유착 및 선천성 기형 등을 알 수 있고, 자궁경관 무력증 혹은 난관의 개통성 여부를 알 수 있으며, 난관주위 유착을 간접적으로 의심할 수도 있습니다. 그러나, 자궁-난관 조영술에 정상 소견을 보인 환자들의 약 30%에서 진단적 자궁경(hysteroscopy) 혹은 골반경 검사(pelviscopy)에 이상이 발견된다는 보고가 있으므로 단일 검사방법으로 모든 난관 질환을 파악하는 것은 아닙니다.

대부분의 환자들이 이 검사시에 통증을 호소하므로, 검사 시작 약 30분전에 프로스타글란딘 억제제(prostaglandin inhibitor) 등을 활용하여 진통제를 미리 복용하면 진통에 도움이 됩니다. 검사 후 1~3일 정도는 경미한 복통이 지속될 수 있습니다.

난관조영술은 생리중이거나 임신이 예상되는 경우에는 시행할 수 없습니다.

 생리 후 10일 이내에 시행하는 이유도 배란기 전에 시행함으로써 임신의 가능성이 없는 안전한 시기에 검사를 시행하기 위함입니다.

MRI나 초음파 등으로 파악하기 어렵기 때문에 나팔관이 막혔는지 알아보는 좋은 방법이며 위 진단법으로 자궁의 기형이나 자궁강 내의 종괴 등도 진단이 가능합니다.

그 외 난관이상을 확인하는 검사 방법으로는 난관경 검사(Falloposcopy)를 통해 난관개구부(tubal ostium)의 연축이나 난관의 폐쇄를 유발할 수 있는 난관강내의 점액전(mucus plugs) 등의 이물질들을 식별할 수 있습니다. 따라서, 이 검사는 난관성형술을 시행할 것인지를 결정하는데 도움이 됩니다.

 

자궁-난관 조영술에서 난관기시부의 폐쇄가 발견되면, 난관 소통술 혹은 풍선 난관 개통술(ballon tuboplasty)을 시행할 수 있습니다. 이 시술은 투시(fluoroscopy)나 자궁경하에서 시행하고, 마취는 정맥용 진통 혹은 진정제를 사용하거나, 자궁경관 주위 차단(paracervical block) 등의 마취하에 수술을 시행합니다. 최근에는 초음파 검사하에 시술이 이루어지기도 합니다.
이러한 시술이후 개통 성공율은 80~90%에 달하며, 첫 6개월내의 임신 성공율은 약 30% 정도로 보고되었는데  다만 시술에 적합한 환자의 선별이 중요하고 보고자에 따라 높은 자궁외 임신율의 보고가 있으나, 이 술식은 비교적 간단하여, 입원이나 수술 혹은 전신 마취를 피할 수 있으며 난관조영술 촬영시 폐쇄가 발견되면 그 자리에서 당장 시행할 수도 있다는 장점이 있으므로 선별적으로 시행해 볼 가치가 있습니다.