안녕하세요. 여성의 품격을 높이는 곳 ! 여노피산부인과입니다.

이번 스토리에서는 불임의 한 원인이 될 수 있는 황체기 결함에 대해 알아보겠습니다.

생리를 너무 자주하거나 습관성유산 환자에게서 간혹 보게 되는 원인입니다.

 

Q: " 저는 29세로 결혼한 지 만 4년째입니다. 평소에도 생리주기가 너무 짧고 그 동안 배란일을 맞춰서 나름 임신을 시도했지만 계속 실패하고 남편도 검사해봤는데 정상이라고 합니다. 시험관 임신을 시도해야 할까요?"
A: 자궁과 난소는 호르몬 분비패턴에 따라 조화롭게 배란일과 생리시작일 등의 여성 생리주기를 형성하게 됩니다. 유난히 생리주기가 짧아진다면 드문 경우 황체기 이상(Luteal Phase Dysfunction)은 아닌지 확인해 볼 필요가 있습니다.

 자궁내막은 증식기와 분비기를 가지게 됩니다. 황체기는 여성의 생리주기 중 배란이 시작된 후부터 생리가 나오기까지의 기간입니다.

 임신을 준비하는 여성에게는 이 황체기 동안 수정과 착상이 일어나기 때문에 임신의 과정 중 매우 중요한 기간이 될 수 있습니다.

보통 28일의 생리 주기를 가지는 여성이라면 이 황체기는 14일 정도가 됩니다.

 

황체기 결함이란 분비기의 자궁내막 발달이, 월경주기 날짜와 비교하여, 3일 이상(>2일) 지연되는 것을 말하며, 이러한 조직학적 소견이 최소한 2회의 반복 검사에 동일한 소견을 보인다면 황체기 결함이 있다고 진단내릴 수 있습니다.

 이러한 경우에는 흔히 황체의 퇴행(regression)이 조기에 일어나고, 이로써 황체기의 단축(luteal phase shortening, <11일)이 오므로, 월경기간이 유의하게 짧은 빈발월경(polymenorrhea, <21일)이 있는 여성들에서는 황체기 결함의 가능성을 의심할 수 있습니다. 황체기 결함은 습관성 유산(recurrent pregnancy loss, RPL)의 중요한 원인이고 때로 불임을 유발하기도 하므로 임신시도를 함에도 불구하고 임신이 잘 이루어지지 않는다면 한번정도는 의심해봐야 합니다.

 

 

이와같은 황체기 결함은 왜 생기는 것일까요?

월경관으로 알려진 자궁내막은 배란기에 두껍게 증식되어 혹시 있을 임신의 수정란 착상을 준비하게 되는데요. 자궁 내막의 지연발달은 황체로부터 분비되는 프로게스테론 부족이 주원인으로 생각됩니다. 그러나 이와 같은 자궁내막의 지연발달이나 내막의 변화를 유발하는 근본적 요인은 황체기에만 국한되지 않고 그보다 앞서 나타나는 난포기에 기인하는 것으로도 알려져 있습니다. 특징적으로  황체기 결함이 있는 여성에서 황체기 내막세포의 핵 내 프로게스테론 수용체의 농도를 측정하면 정상을 보이나, 증식기 동안에는 흔히 저하되어 있는 것을 볼 수 있는데, 이는 증식기 동안의 문제들 즉, 내막에 대한 충분치 못한 에스트로겐 자극이 원인이 될 수 있음을 시사합니다.

 황체기 결함(LPD)을 유발하는 인자들은 다음과 같습니다:

1) 황체기능을 저하시키는 원인들

i. 난포기의 FSH 분비이상(inadequate FSH stimulation)
ii. 기저 LH 분비 양상의 이상(abnormal pattern of tonic LH secretion)
iii. 부적절한 배란적 LH 및 FSH surge(inappropriate midcycle LH/FSH surge)

2) 프로게스테론에 대한 내막의 부적절한 반응(intrinsic endometrial factor)

 

황체기 결함이 있는 여성은 생리주기가 유난히 짧은 것이 특징입니다.

또한 피검사를 해 보면 프로게스테론 농도가 낮고 기초체온표를 체크해본다면 황체기가 단축됨을 알 수 있습니다. 또한 황체기 동안 아랫배가 아프거나 소량의 출혈 등이 지속되기도 합니다.

 정상적인 월경주기를 갖는 여성들의 약 20~30%에서도 황체기 경함을 나타내고, 약 5%에서는 그러한 소견을 반복적으로 나타낼 수 있는 것으로 보고되었다고 합니다. (Wentz et al., 1990). 따라서 임신시도에도 불구하고 습관성 유산이나 불임진단을 받은 여성 중 생리주기가 매우 짧은 경우라면 확진을 위하여 최소한 2회 이상의 자궁 내막 조직 생검이 요구됩니다. 불임의 원인으로써 황체기 결함은 일부(<3%)에 지나지 않지만, 습관성 유산 환자에서는 빈도가 5% 혹은 그 이상으로 증가한다고 알려져 있습니다(Soules et al. 1989; Peters et al., 1992).

 

 

1) 반복적인 조기 유산(recurrent early pregnancy loss)
2) 클로미펜 배란 유도주기(clomiphene stimulated endometrium)
3) 고령의 여성(>35세)
4) 고프로락틴혈중(hyperprolactinemia)
5) 유산 직후(유산후 1~3개월 이내), 산후 및 수유기
6) 장기적인 경구피임약 복용 후
7) 안드로겐 과다증(hyperandrogenism)

 

이론상 황체기 결함을 진단할 때에는 반드시 자궁내막생검을 시행해 본 후 진단하는 것이 중요합니다. 그러나 혈중 프로게스테론치를 직접 측정하는 것이 황체기능을 평가하는데 유리할 수도 있는데, 황체로부터의 프로게스테론 분비는 주기성을 가지고 분비되므로 황체기를 통하여 1~3일 간격으로 연속적으로 측정하여야 의의가 있습니다.

자궁내막 생검은 월경 전 1~3일 시행하며, 결과의 판독을 위하여 생검 시행일이 월경 제 몇 일인가를 알아야 하고, 이는 검사 후 월경이 시작된 날을 월경 제 28일로 잡고 역산하여 계산하게 됩니다. 그러나, Shoupe 등(1989)은 프로게스테론 상승이 있은 날을 기준으로 계산하는 것이 더 좋다고 보고하였고 이를 내막의 조직학적 성숙도를 기준으로 측정한 조직학적 날짜(histologic dating)와 비교하여, 조직학적 내막성숙의 지연이 계산된 월경일자와 비교하여 3일 이상(>2일) 지연되면 황체기 결함을 의심할 수 있다고도 발표하였습니다.

그러나 불임환자의 진단을 위한 일반적 검사에서, 침습적인 자궁내막 생검을 시행하기 보다는 혈중 프로게스테론을 측정하는 것이  좋을 듯 합니다.  다음 월경 1주일 전에 프로게스테론치를 측정하여 10~12 ng/ml 이하이면, 황체기 결함으로 보데 되는데 이러한 진단 기준은 완전히 확립된 것은 아니어서 불임환자나 난임환자에게 원인파악에 참고하기 위한 지표의 일종입니다.

 

분비기 이상을 초래할만한 원인적 요소가 있는 경우에는 원인의 치료가 반드시 필요하겠습니다. 특발성 시상하부 혹은 뇌하수체의 이상에서는 호르몬 요법이 유효하고 황체기 동안의 적절치 못한 FSH가 황체기능의 이상을 초래하므로, 성선자극호르몬(hMG, pFSH) 혹은 클로미펜 등을 사용하여 FSH를 증가시켜 주는 것이 일차적인 치료이다. 그러나 이러한 과배란 요법을 하다보면 난포가 지나치게 과자극되어 나타나는 일련의 증후나 다태임신 등 합병증의 발생가능성 때문에 성선자극호르몬은 흔히 사용하지는 않습니다. 보통 이러한 치료를 할 경우 다태임신율은 5% 정도이며, 그것도 대부분 쌍태아이므로 큰 문제가 되지는 않을 것 같습니다.
프로게스테론 결핍이 근본 문제이므로 프로게스테론을 직접 투여하거나, 내인성 프로게스테론의 분비를 자극하기 위하여 융모선 성선자극호르몬(hCG)을 투여하기도 합니다. 프로게스테론 12.5mg을 근주하거나 25mg 질정을 1일 2회 사용하거나, hCG 2,500~5,000 IU를 2~4일 간격으로 3회 정도 근주하기도 합니다. 치료는 배란 직후부터 시작하여 월경이 나올 때까지 지속하게 됩니다.