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이번에는 임신 시 태아의 선천성 기형을 유발하는 태내 감염 중 TORCH 감염에 대해 알아볼까 합니다.

 

임신 중 태내감염을 유발하는 대표적인 감염질환인 톡소 플라즈마 Toxoplasma, 풍진 Rubella, 거대세포바이러스 Cytomegalovirus, 헤르페스 Herpes는 TORCH 라 고 합니다.

이 감염질환은 산모나 태아의 감염이 의심될 때 항원항체 검사나 PCR 검사를 통해 우선적으로 확인해야 하는 질환입니다. 산전이나 임신초기에 감염의 위험이 높은 산모는 선별하여 미리 항체검사를 하면 노출시의 위험도를 확인할 수 있고 이를 기반으로 보다 개별화되고 완전한 산전관리를 할 수 있기 때문에 최근에도 검사를 통해 미리 감염에 대한 인지가 가능한데요..

톡소 플라즈마는 Toxoplasma gondii 기생충이 감염된 덜 익힌 육류를 섭취하거나 감염된 고양이 분변, 흙 또는 흙이 묻은 과일을 먹음으로 감염이 되는 경우가 있고 자궁내감염의 세 가지 주요 경로로 감염이 일어납니다.

 

미국에서는 덜 익힌 육류를 통한 감염이 전체의 50%를 차지하고 지역적으로 돌발적으로 발병한다고 알려져 있는데 산업화와 더불어 낮아지는 경향을 보여 미국에서 1960년대 14% 정도의 톡소플라즈마 IgG 항체의 양성율이 1989년에 들어서는 6.9%로 감소되는 것으로 보고되고 있습니다.

 

 자궁내감염은 미국에서 10,000명 출생당 1-10명 정도라고 합니다.

우리나라의 경우도 최근에는 애완견이나 애완 고양이를 키우는 경우가 많아지다 보니 톡소 플라즈마 감염에 대한 걱정이 점차 증가하고 있습니다.

연구에 의하면 집안에서 고양이를 키우는 것을 톡소플라즈마 감염의 위험인자로 보는 견해도 있지만 다른 연구에서는 산모의 애완 고양이가 감염의 위험을 증가시키지 않는 것으로 보고됩니다.

 즉 애완 고양이의 경우 검증된 사료 등을 먹고 자라기 때문에 야생의 감염고기를 먹고 자라는 경우에 비해 애완고양이가 톡소플라즈마 감염에 노출될 가능성이 낮으므로, 애완고양이와 관련해 불안해하는 산모들을 일단은 안심하셔도 됩니다.

다만 애완 고양이로 인해 톡소플라즈마 감염이 걱정된다면 미리 혈청검사를 통해 항체 여부를 알아볼 수 있고  애완고양이 관리에 대한 교육을 받아서 안심하고 산전관리를 할 수 있도록 하면 됩니다.

 

톡소플라즈마의 경우 성인감염은 90% 이상이 증상 없이 자연치유 되지만 태내감염은 임신후반부에 감염될수록 높은 비율로 일어나고, 임신초기 감염일수록 자궁내감염시 더 심한 태아 합병증을 만드는 것이기 때문에 매우 위험한 질환입니다.

 

출생시 무증상 선천성 톡소플라즈마 감염이 확인된 신생아 중 85%가 이후에 맥락망막염, 청각장애, 발달장애의 증상이 발현되고 자궁내감염시 산전 항생제 치료가 심한 합병증의 감소에는 도움이 되지만 감염빈도를 낮추지는 못하는 것으로 보고되고 있습니다.

 

노출위험이 있는 산모는 산전이나 임신초기 항체 IgG의 존재를 미리미리 확인하여 양성이라면 임신 중 노출되어도 선천성감염의 위험은 지극히 낮다고 볼수 있고 항체 IgG가 음성이라면 균에 노출되지 않도록 환자교육에 힘써야 하겠습니다.

 

톡소포자충(Toxoplasma gondii)은 고양이를 종숙주로 하는 기생충이기 때문에 고양이 배설물을 통해 외부로 퍼지며, 고양이 배설물의 접촉 외에도 오염된 야채, 과일, 흙이나 감염된 돼지, 양고기를 덜 익혀 먹을 때 인체에 감염됩니다. 인체에 감염되면 망막변성, 뇌수막염, 림프절염 등을 일으킬 수 있으며, 임산부가 감염될 경우에 태아가 수두증에 걸리거나 시력 상실을 일으키거나 유산될 수 있습니다.

 

대표적인 세포 내 기생충으로 대식세포를 비롯한 각종 백혈구는 물론 장상피세포, 신세포, 신경세포 등 적혈구를 제외한 거의 모든 세포에 감염될 수 있다고 보고되는데 특히 망상내피계세포에 잘 감염되며, 충체의 증식으로 인해 숙주세포가 파괴되기 때문에 병변을 초래합니다. 그러나 병변의 정도는 감염충주의 병원성이 얼마나 강하느냐에 따라 크게 다른데요.. 많은 충주들은 약독주로서 병원성이 약하여 우려할 만한 임상적인 경과를 나타내지 않지만. 면역이 결핍되어 있는 임산부, 어린아이, 장기이식 및 혈액이식환자, AIDS환자에게서는 심각한 합병증이나  위험한 영향을 나타내게 됩니다. 주요 침범 조직은 림프선, 망막, 뇌 등이며, 망막맥락막염, 뇌염 등을 일으킵니다.

 

풍진은 호흡기를 통한 감염으로 성인에게는 경미한 증상만을 보이지만 임신 초기에 감염될 경우에는 높은 자궁내감염의 위험과 선천성기형의 위험 때문에 임상적으로 매우 중요합니다.

풍진 바이러스는 토가 바이러스(Togavirus)과 루비 바이러스(Rubivirus)속에 속하는 RNA 바이러스인데요. 주로 감염된 사람이 기침하거나 말할 때 튀어나오는 작은 비말로 전파되고, 그 외에도 분변, 소변, 혈액에 의해서도 전파됩니다. 발진이 나타나기 7일전부터 8일 후까지 전염성이 있으며 겉으로 증상이 나타나지 않은 경우에도 전염력이 있기 때문에 주의가 요구됩니다. 풍진은 전염력이 강하여 집단 내 발생률이 높고, 가족 내에서 발생할 경우에는 50~60%에서 감염됩니다.

 

임산부가 풍진에 감염될 경우에는 태반을 통하여 태아에게도 감염되므로  임신초기와 산전검사에 필수적인 검사항목으로 알려져 있습니다. 최근 10년간 백신의 보급으로 발생빈도가 급감하여 우리나라에서도 풍진 감염이 많이 감소하였지만 아직은 산전에 항체를 확인하고 음성이라면 예방접종을 하고 백신접종 후에는 한 달간의 피임을 해야 합니다. 임신초기 검사에서 항체가 음성이라면 임신기간, 특히 임신초기에 노출위험을 피하기 위한 노력이 필요합니다.

 

임신초기 검사로 풍진의 IgG와 IgM을 같이 시행한 후 IgM이 양성인 경우가 임상에서 문제가 되는데 이런 경우 급성감염의 가능성과 위양성의 가능성을 다 염두에 두고 7일에서 10일후에 IgG, IgM, avidity test를 시행하여 IgG titer의 증가와 low avidity를 확인한 후 급성 감염을 진단할 수 있겠습니다.

 만일 항체 역가의 증가가 없으면서 high avidity인 경우 현성 감염의 가능성은 극히 낮으므로 산모분들은 안심해도 됩니다.

 

풍진은 발진이 나타나는데 발진은 첫날에는 홍역과 비슷하고 둘째 날에는 성홍열과 비슷하나 셋째 날에는 대부분 없어집니다. 입 안의 연구개에 소수의 출혈 반점이 보이기도 하는데요..인의 경우 발진이 나타나기 1~5일 전부터 미열, 두통, 권태감, 비염이나 결막염의 전구 증상이 나타나며, 증상이 심해지기도 합니다.

풍진은 잘 알려진 것처럼 선천성 기형을 유발할 수 있습니다. 임신 초기에 산모가 처음 풍진 바이러스에 감염되면 태아의 90%가 선천성 풍진 증후군(congenital rubella syndrome)에 걸리게 되지만, 임신 16주에 감염되면 0~20%에서만 발생하고, 임신 20주 이후에는 드뭅니다. 자궁 내 사망이나 유산, 또는 저체중아의 출산, 심장 기형, 뇌성 마비, 청력 장애, 백내장, 소안증, 녹내장, 뇌수막염, 지능 저하, 간비종대 등이 주요한 증상으로 특히 인슐린 의존형 당뇨병의 합병률이 높다고 알려져 있습니다. 대개 태어나자마자 발견되지만 가벼운 경우에는 수개월에서 수 년 후에 발견되기도 하고, 불현성 감염에서도 선천성 풍진 증후군이 발생할 수 있기 때문에 주의가 요구됩니다.

 

풍진 바이러스의 직접 검출하는 것이 진단에 도움이 되며 최근에는 혈청학적 검사로 진단합니다. 즉 급성기와 회복기의 혈청을 검사하여 풍진 IgG 항체 값이 4배 이상 증가하였거나 또는 IgM 항체가 검출될 경우에는 최근의 감염으로 확인할 수 있습니다. IgM 항체는 태반을 통과하지 못하므로 신생아에서 이 항체가 검출되면 선천성 풍진 증후군을 진단할 수 있습니다.

검사혈액, 소변, 뇌척수액, 비인두 흡인 혹은 인두 도찰(swab, 멸균된 면봉으로 균을 살짝 묻혀 채취) 검체를 이용하여 바이러스를 분리할 수 있는데 항체 검사는 급성기와 회복기의 혈액검사를 통해 시행합니다.

치료의 경우 증상의 완화를 위한 대증요법을 주로 시행합니다.

풍진은 경미한 열성 바이러스 감염증으로 자연적으로 회복되는 경우가 대부분이지만 임산부가 감염되는 경우 태아에게 선천성 풍진 증후군을 일으킬 수 있다는 점에서 중요합니다.

혈액 검사상 백혈구 감소와 혈소판 감소가 나타날 수 있지만, 출혈 경향을 보이는 것은 드물고 관절통도 있으나 관절염은 드물고 주로 성인 여성에서 나타나며, 뇌염은 소아보다 성인에서 흔히 합병됩니다.

 

 

풍진은 예방만이 최우선인데요 감염된 사람의 비인두 분비액의 공기 감염 또는 직접적인 접촉을 통해 감염되므로 환자 발생 시 비말 격리(droplet precaution)를 하여야 합니다. 임산부가 환자와 접촉했다면 가능한 빨리 풍진 항체 검사를 시행해야 하고 학교나 유치원에 다니고 있는 아이는 발진이 생긴 후 7일 간은 학교에 가서는 안 됩니다. 선천성 풍진 환자의 경우 최소 1년간은 전염성이 있다고 간주하여 생후 3개월 이후에 2회의 비인두 및 소변 검사에서 풍진 바이러스가 배양되지 않을 때까지는 접촉 격리(contact isolation)를 시행하여야 합니다.

우리나라의 경우 예방접종이 잘 이루어지고 있는데 예방 접종은 생후 12~15개월, 4~6세에 시행합니다.

가족 중 환자가 있다면 접촉 이후 손씻기에 유의하고 면역력이 없는 임산부와의 접촉을 최대한 막아야 합니다.

 

거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 감염은 자궁내감염의 가장 많은 원인이고 1차 감염뿐 아니라 2차 감염도 가능한 데다 발생빈도가 높아 가장 중요한 자궁내감염의 원인으로 관리해야 합니다. 가임기 여성의 40~50%가 IgG 양성을 보이는데 사회경제적인 수준과 관련이 많아 저임금의 낮은 경제적 환경의 여성들이 높은 혈청 양성률을 보여 85%까지 보고된다고 합니다. 전체산모 중 1~3%의 산모가 임신 중 1차 감염이 일어나고 이들 중 21-50%까지 높은 자궁내 감염률이 보인다. 과거 감염으로 IgG항체가 있는 산모도 2차 감염이 일어나는데 이 때는 1%미만의 자궁내감염이 발생하고 그 중에 1% 미만에서 임상적으로 합병증을 남깁니다. 

 

 감염된 신생아의 5~10%만이 임상적 증상을 보이는데, 이들 중 사망률은 20~30%에 이르고 90%가 합병증을 가지는 것으로 알려져 있습니다. 증상이 없는 감염된 신생아 중에서 5~15%는 나중에 합병증을 보이는데 대부분은 감각신경성 난청 sensorineural hearing loss입니다. 선천성 CMV 감염은 선천성 감각신경성 난청의 가장 흔한 원인이고 출생시 증상이 있는 신생아의 30%에서 청력장애가 발병하고 전체 선천성 기형과 소아장애의 가장 흔한 원인으로 임상적으로 매우 중요한데요. 감염은 체액의 접촉을 통해 전염되므로 성관계와 주산기 감염, 수혈을 통한 감염이 중요하고 높은 신생아 감염률 때문에 감염된 유아의 소변과 타액을 통한 전염의 위험도 중요하다고 합니다.

 

 질병학회에서는 CMV감염 위험을 낮추기 위한 권고사항으로 임신을 준비중인 여성과 산모에게 어린아이의 기저귀와 침에 노출된 후 손을 잘 씻을 것과 6세 미만 아이의 입과 볼에 키스하지 말 것, 어린 아이와 음식, 물 식기를 공유하지 않을 것을 권고하고 있습니다.

첫째 아이가 어린 경산모나 어린 아이들이 많은 환경에 있는 여성들 같이 노출 위험이 높은 경우 산전과 임신초기 검사에 CMV 항체검사를 실시하여 IgG가 음성인 경우 CMV감염의 중요성과 임신중의 관리에 대한 충분한 교육과 관리가 이루어져야 하겠습니다.

헤르페스 감염도 흔하여 일차감염뿐 아니라 이차감염, 재활성화 병변에 의한 감염도 가능하고, 신생아 감염의 대부분은 분만시에 일어납니다. 산모의 일차감염시 질식분만 후의 수직감염은 7.7%이고 제왕절개후의 수직감염은 1.2%로 진통전 생식기를 확인하여 활성기 병변이 있을 때는 제왕절개 분만에 대한 선택의 기회를 줄 수도 있지만 재활성화된 병변에 의한 수직감염의 가능성은 극히 낮다고 합니다. 임신 중 일차감염이나 재활성화에 의한 병변이 있을 때와 신생아 감염시에 항바이러스제 치료를 고려해야 합니다. 임신초기나 산전에 여성과 남성의 헤르페스 과거력을 확인하여 만약 남성이 헤르페스 감염의 과거력이 있으면 여성의 헤르페스 IgG를 확인하여 음성인 경우 임신중 헤르페스 일차감염의 위험도 고려하여 증상이 없는 시기에는 성관계시 콘돔 사용을, 활성기병변이 있을 때는 금욕을 하는 것이 중요합니다.

 

이상 TORCH감염에 대해 알아봤는데요.

 건강한 임신과 건강한 출산에 이르기까지 이것 저것 챙겨야 할 것이 많은 것 같습니다.

 저희 여노피에서는 여의사 전문의로 구성된 의료진들이 임신전 검사나 산전 관리에 최선을 다하고 있습니다.