이번 스토리는 앞서 알아본 자연유산의 원인에 대한 이야기입니다.

 자연유산의 80%이상은 이신 12주 이내에 발생되는데, 이 시기에는 최소한 약 반수가 염색체 이상이 그 원인이라는 것은 잘 알려져 있습니다.

 즉, 임신진단이 된 후 임신이 어느정도 진행되다가 유산이 되는 경우보다는 임신 확인 후 초기 임신이 미처 진행하기도 전에 이른 시기부터 유산이 된다면 태아의 염색체 이상에 의한 유산의 발생 가능성이 증가하게 됩니다.

한 연구에 의하면, 자연유산의 49%에서 염색체 이상이 발견되었다고 합니다.

바꿔 말하면 임신 12주 이후에는 자연유산의 빈도가 급격히 감소한다는 의미이기도 합니다. 한편 임상적으로 확실한 유산은 어느 한쪽 부모가 40세 이상이면 2배로 증가하지만, 임상적으로 확인할 수 없는 유산에서도 부모의 나이에 비슷한 영향을 받는지는 알려져 있지 않다고 합니다.

또한 만삭분만 후 3개월 이내에 재 임신을 하였을 경우에도 유산의 빈도가 증가한다고 하므로 연년생 임신을 원할 경우에도 충분히 생리주기의 안정이 이루어진 이후 다음번 임신 준비를 하는 것이 좋겠습니다.
 초기 임신에서 수정란이 자연 배출되는 경우에는 대부분 배아 또는 태아의 사망이 선행되므로 유산의 원인규명에서 태아사망의 원인을 밝히는 것이 매우 중요한데요.

 (1) 가장 흔한 유산의 원인인 염색체 이상에 대해 자세히 소개하겠습니다.

① 비정배수체유산
 초기 자연유산의 약 50~60%는 염색체 이상이 원인이며, 염색체 이상의 95%는 모체 측, 약 5%는 부성 측의 생식자 발생 이상이 그 원인으로 알려져 있습니다.
가. 보통염색체 삼염색체증
 임신 제 1삼분기의 유산 원인 중 가장 흔한 것입니다. 발생원인은 유리된 염색체의 비분리, 모계 또는 부계 염색체의 균형전위 또는 균형자리바꿈 등이 원인이 되어 생기고  유산아에서 삼염색체증의 빈도는 16, 22, 21, 15, 13, 2 그리고 14번 염색체의 순서로 발생하며, 이 7가지 염색체가 삼염색체증에 의한 유산의 70%를 차지한다고 합니다.
나. 홑염색체증
 세염색체증 다음으로 흔하며, 대개 이러한 염색체 이상을 가진 태아는 유산되고 드물게 생존하여 터너증후군의 여아에서 나타난다고 합니다.
다. 삼배수체증
 흔히 태반의 수종성 퇴화를 동반하는데 불완전 포상기태에서 16번 염색체의 삼배수체증 또는 삼염색체증 태아에서 발견된 것으로 보고됩니다. 이러한 태아는 보통 초기에 유산되는데, 이 시기를 지나서도 유산이 되지 않는 태아에서는 대부분 기형이 발생한다고 합니다. 모체 측 또는 부성 측의 연령 증가와는 관계 없는 것으로 알려져 있습니다.
라. 사배수체증
 생존아는 드물며 대부분 초기에 유산됩니다.

② 정배수체유산
 비정배수체유산의 3/4이 임신 8주 전에 발생하는 반면, 정배수체유산은 임신 13주 경에 가장 많으며 특히 모체연령이 35세 이상인 경우 빈발한다는 보고가 있기 때문에 건강한 35세 이전의 나이에 임신을 준비할 필요가 있습니다.
③ 염색체의 구조적 이상
 염색체의 구조적 이상은 흔히 반복유산의 원인이 되는데요. 특히 부모 염색체의 균형전위가 염색체 이상으로 인한 유산의 가장 많은 원인이라고 합니다.

(2) 태아요인에 의하지 않고 유산의 원인이 모체 측 요인인 경우도 있습니다.
산모가 다양한 내과적 질환, 정신성 질환, 자궁의 발육 이상 등이 있게 되면 자연 유산의 원인이 될 수 있습니다.
① 산모의 감염증
 만성 감염증의 일부가 유산과 관계된다는 보고들이 있습니다.

가. Brucella abortus 및 Campylobacter fetus, Toxoplasma gondii
 가축에서는 종종 유산의 원인이 되지만 사람에서는 중요원인이 되지 않는 질환들입니다.

나. Listeria monocytogenes 또는 Chlamydia trachomatis
 간혹 사람에서 유산의 원인이 되기도 하지만 뚜렷한 증거는 없다고 합니다.

다. Herpes simplex
 한 전향적 연구에서, 임신 전반기에 감염 시 유산빈도를 증가시키지는 않았지만 예비 산모가 각별히 주의해야할 질환입니다.

라. Mycoplasma hominis 및 Ureaplasma urealyticum
 모체 혈청에서 항체가 나타날 경우, 일부 연구에서는 유산과 관련 있다는 보고가 있으나, mycoplasma hominis는 관계없다는 주장도 있습니다.

② 산모의 만성질환
 임신 초기에 결핵 또는 암종증 등은 자연 유산과는 거의 관계 없지만 최근 비열대스프루에서 부부 모두에서 불임증 및 습관성 유산을 일으킨다는 보고가 있습니다. 염증성장질환과 루푸스는 유산의 위험성이 높아진다는 보고가 있습니다.

만성고혈압은 혈압조절만 잘 된다면 유산의 위험을 의미 있게 증가시키지는 않는다고 합니다.

③ 산모의 내분비이상
가. 갑성선 기능저하증
 심한 요오드 결핍은 유산과 연관될 수 있다고 하지만, 갑상선 기능저하증의 임신 초기 유산에 대한 영향은 아직 확실하지 않다고 합니다. 갑상선항체의 존재가 갑상선기능과 관계없이 자연유산 또는 습관성유산과 관계된다는 보고도 있습니다.
나. 당뇨병
 인슐린의존성당뇨병이 있는 경우, 자연 유산과 주요선천성기형이 모두 증가하며 그 위험도는 임신 초기의 혈당조절정도에 좌우되므로 임신 중 당뇨조절은 매우 중요합니다.
다. 황체호르몬 결핍증
 황체 또는 태반에서의 황체호르몬 분비가 원활하지 않으면 유산율이 증가하는데요. 흔하지는 않으나 황체기결함이 있는 산모에서 (황체기결함의 진단은 황체기 중기에서 황체호르몬 최대치가 9ng/mL이하이거나, 자궁내막생검 소견이 월경주기와 3일 이상 차이가 있을 경우가 2회 연속인 경우 진단합니다.) 유산가능성이 높아지므로  만일 초음파검사에서 난포발육이 정상이고 에스트로젠 분비도 정상일 경우 황체호르몬의 투여가 권장되기도 합니다

만일 임신 8~20주 이전에 난소종양 등과 같은 이유로 황체가 제거될 경우는 황체호르몬을 보충해주어야 합니다.

④ 산모의 영양결핍
 입덧이 심하면 유산가능성이 높을 것 같지만 단일영양소의 섭취부족 또는 전체 영양소에 대한 중등도의 섭취부족 등이 유산의 원인이 된다는뚜렷한 증거는 없다고 합니다. 실제로 임신 초기의 오심 및 구토, 체중감소 등도 역시 유산과는 관련없는 경우가 많습니다.
⑤ 약물복용 및 환경요인
 음주의 경우 유산율 증가와 관련이 있습니다. 임신 8주 이내에 잦은 음주는 자연유산과 태아기형을 증가시킬 수 있고 보통 정도의 음주량이라고 하더라도 자연유산이 증가한다고 합니다. 음주하지 않는 산모와 비교할 때, 일주일에 2회 이상 음주하는 산모에서의 유산율은 2배가 되며, 매일 음주하는 경우는 3배가 된다고 하고 하루 한 잔씩의 음주량이 유산율을 평균 1.3배씩 올린다는 보고도 있습니다. 그러나 임신기간 중 미량을 섭취하였을 경우는 유산과 관계없다는 보고도 있습니다. 

 흡연도 태아에게는 해로운데요. 하루 흡연량이 10개피 증가할수록 유산위험도가 1.2배씩 증가한다는 보고가 있으므로 참고바랍니다. 

 
 최근 ACOG는 적당한 커피섭취는 유산 위험과 관련성이 적으나 하루 5잔 이상의 커피는 유산율을 약간 증가시키고, 이 경우 커피의 섭취량과 유산율은 비례한다고 합니다. 

 많은 양의 방사선에 노출되었을 경우 유산과 관계가 깊습니다. 그러나 유산을 일으키는 정확한 피폭량은 아직 알려지지 않고 있지만 일반적으로 진단목적으로 시행하는 단일 방사선촬영의 경우에는 유산을 일으키지 않는 것으로 알려져 있습니다.

 경구피임약, 피임크림 및 젤리에 사용되는 살정제 등은 유산과 직접적인 관계는 없지만 자궁 내 피임장치는 특히 감염성 유산과 관련이 됩니다. 
 그 외 유산과 관련이 있는 환경독소 중  마취가스가 유산과 관련된다는 연구 보고도 있으나 논란의 여지가 있는 부분입니다. 다만 마취가스의 환기장치가 없는 곳에서, nitrous oxide에 3시간 이상 노출된 치과보조사에서 유산의 위험이 증가하였다는 보고가 있고 기타 환경독소로서 비소, 납, 포름알데히드, 벤젠 및 탄화수소산화물 등이 유산을 증가시킨다고 합니다. VDT(video display terminal) 및 전자장에 노출되는 경우, 단파 및 초음파에 노출되는 경우에 유산과 관련이 없는 것으로 보고되고 있습니다.

⑥ 면역학적 이상

가. 자가면역요인
 자가면역이란 자신의 조직에 대한 면역반응으로서, 습관성유산 환자의 약 15%가 자가면역요인에 포함되는데요. 자가면역요인에서 가장 중요한 항체는 항 인지질항체인데, 여기에는 루푸스 항 응고인자 및 항 카디오리핀항체 등이 포함됩니다. 이러한 항체 수치가 높으면서 초기 유산의 경험이 있는 경우, 약 70%는 재발성 유산으로 진행된다는 보고가 있습니다. 약 1500예의 습관성유산 환자를 대상으로 조사한 결과에 의하면, 항 카디오리핀항체를 가진 경우가 17%, 루푸스 항 응고인자를 가진 경우가 7%로 조사되었다고 합니다. 그러나 정상 산모에서는 1~3%에서만이 이러한 항체가 존재하였고 임신 제 1삼분기 860명을 대상으로 전향적으로 조사한 연구결과에 의하면, 항 카디오리핀항체가 없었던 경우는 10%만이 유산으로 진행되었다고 합니다.
 루푸스 항 응고 인자는 IgG, IGM 또는 두 가지 모두로 이루어진 면역 글로부린으로, 시험관 내의 혈액응고 과정 중 인지질-의존성 응고경로의 한 단계를 방해하는데요.  루푸스 항 응고인자는 대부분의 경우 전신성 홍반성 낭창과는 관계가 없고, 루푸스가 아닌 경우에도 빈번하게 발견되므로 이 용어는 사실 잘못된 표현이라고 하네요. 항 인지질항체는 인지질에 대항하여 후천적으로 획득되는 항체로서, IgG, IgA 또는 IgM으로 이루어져있는데 이중 특히 IgG 항체가 중요하다는데 이 항체가 존재하는 경우 유산되는 원인은 태반 혈전증 또는 태반 경색증으로 설명되고 있습니다. 이러한 유산기전은 혈관내피세포에서 프로스타사이클린의 분비억제 때문이라는데요.. 프로스타사이클린은 강력한 혈관확장제로 혈소판응집을 억제하는 역할을 합니다. 한편 혈소판에서는 트롬복산을 생성하는데, 이것은 혈관수축물질이며 또한 혈소판응집을 유발합니다. 결과적으로 항인지질항체는 프로스타사이클린을 감소시키고 트롬복산이 우세한 환경을 만들어 혈전증으로 진행되는 것으로 여기에 추가하여 일부학자들은 단백질-C의 활성화억제를 지적하기도 합니다.

 반복자연유산은 항 인지질항체증후군의 주요한 증상으로 특징적으로 임신 제 1삼분기 또는 제 2삼분기에 유산이 일어납니다. 다른 산과적 합병증으로는 자궁 내 발육부전, 자간전증, 산후증후군 등이 있습니다.

 항 인지질항체증후군의 치료방법으로는 저용량 아스피린, 프레드니손, 헤파린 및 정맥 내 면역글로부린주사 등이 사용되고 있습니다. 이러한 치료방법들은 항 인지질항체에 의한 면역계 및 응고계의 이상을 교정하는 것으로 생각되는데요.

 습관성유산이 있는 항 인지질항체증후군에서, 프레드니손과 저용량 헤파린의 효과를 비교한 연구결과를 보면, 양측 모두 75%의 생존아 출생률을 보였다고 합니다. 그러나 글루코코티코이드를 사용한 경우 모체 측 및 태아 측 이환율이 높았고 헤파린과 저용량 아스피린을 병용투여한 경우와 저용량 아스피린을 단독 투여한 경우의 효과를 비교한 연구결과에 의하면 병용 투여한 경우에 생존아 출생률이 80%로 아스피린 단독 투여시의 생존아 출생률 44%보다 높았으며, 양측 모두에서 모체 측 및 태아 측 이환율은 낮았다고 합니다. 최근 자료에 의하면 시험관 및 생체 내에서 헤파린은 항인지질항체와 직접 결합하여 결과적으로 항 인지질항체를 제거하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.
나. 동종면역요인
 동종면역이란 동종, 즉 타인에 대한 면역반응으로 최근 습관성 유산의 주요 원인으로 연구되고 있습니다. 
 동종면역요인의 진단에는 다음과 같은 검사방법들이 이용된다고 합니다. ①부모 각각에서 인백혈구항원의 비교, ②모성혈청에서 부측 백혈구에 대한 세포독성항체의 검출, 즉 항부성항체 검사, ③부모림프구 혼합반응검사를 통한 모성혈청 내의 차단인자 또는 차단항체검사 등이 응용되고 있습니다. 결과적으로 부부에서 HLA의 동질성이 발견되거나, 모성혈청에서 항부성항체가 존재하면 동종면역요인으로 분류합니다.
 그러나 이러한 여러 가지 검사방법에 대한 타당성은 아직 확립되어 있지 않다고 하는데요. 예를 들면, 부부에서 공유하는 HLA 수가 많다고 하더라도 임신 예후와는 상관없다는 보고가 있으며, 특히 습관성 유산 환자 부부와 정상 부부간의 비교에서도 HLA공유빈도는 차이가 없었다는 보고들이 많다고 합니다. 또한 일부 연구에서는 정상 임신에서도 세포독성항체와 차단항체 등이 존재한다는 보고가 있는데, 따라서 이러한 검사결과는 임신 손실의 원인이라기보다는 임신 과정 중에 발생하는 것이라는 의견이 있습니다. 결론적으로 현 단계에서는 상기 3가지 검사결과로, 습관성유산이 있었던 환자에서의 임신예후를 평가할 수는 없다는 것입니다.

 이와 같이 동종면역학설에 대한 여라 가지 불확실성에도 불구하고, 모성면역 환경을 개선하고자 하는 다양한 치료방법들이 연구되어 왔고 그 중의 하나로서 ‘부 측 백혈구’ 또는 면역글로부린 등이 응용되고 있습니다. 그러나 최근 백혈구면역요법은 임신 예후에 별 도움이 없었다는 보고가 있으며, 전 세계적으로 약 400명의 습관성 유산 환자를 대상으로 광범위하게 이루어진 연구조사에서도 약간의 예후 호전이 있었을 뿐이므로 이러한 면역치료에 소모되는 고비용과 치료 후의 합병증 등을 고려할 때, 이러한 치료는 연구 목적으로 이루어져야 하며, 치료를 시작하기 전에 충분한 설명과 환자 동의가 있어야 할 것이고, 또한 이러한 연구는 연구자 측의 비용 부담으로 이루어져야 할 것으로 학계에서는 소개하고 있습니다. 부성 백혈구를 이용한 치료요법의 대안으로서 인면역글로부린의 정맥투여가 일부에서 응용되고 있는데, 습관성유산 환자에서 위약을 투여한 경우와 비교하여 효과가 있었다는 보고가 있습니다.
⑦ 노화생식세포
 기초체온이 변동되기 4일 전 또는 3일 후에 수정된 경우에 유산율이 증가한다는 보고가 있습니다. 따라서 수정 전에 여성생식기 내에서 생식세포가 노화될 경우 유산이 증가된다는 결론을 낼 수 있습니다.

⑧ 개복수술
 임신 초기에 시행한 개복수술이 유산을 증가시킨다는 증거는 없지만 난소종양 및 유경근종의 제거 시에는 일반적으로 임신에 영향이 없으나 복막염시에는 유산율이 증가합니다. 일반적으로 난소종양의 제거는 임신 유지에 영향을 주지 않지만, 한 가지 중요한 예외는 임신 초기에 황체낭종 또는 황체낭종이 있는 난소를 제거할 때 유산가능성이 증가하므로 임신 10주 이전에 이런 시술이 시행될 때에는 황체호르몬을 보충해 주어야 합니다.
⑨ 신체적 손상
 대부분의 산모들이 임신에 영향이 없었던 손상은 쉽게 잊는 반면, 유산이 되었던 경우는 잘 기억하는 경향이 있습니다. 따라서 대부분의 산모들이 신체적 손상이 유산과 관련있는 것으로 생각하기 쉬우나, 대부분의 자연유산은 배아 또는 태아가 사망한 후 일정 기간이 지난 후에 발생하는 것이므로 일반적으로 신체적 손상은 유산에 직접적인 영향은 없는 것으로 알려져있습니다.

⑩ 해부학적 이상
 가. 선천성 자궁기형
 대부분 자궁의 발생과정에서 뮬러관의 형성 이상 또는 융합 이상에 의해 자궁기형이 자연적으로 발생될 수도 있으며, 임신 시 자궁 내에서 diethylstilbestrol에 노출되었을 경우에도 발생 가능하다고 알려져 있습니다. 일부 자궁기형이 유산과 관계되는데, 특히 중격자궁과 쌍각자궁은 습관성유산의 중요한 원인이 됩니다.
 나. 자궁근종
 자궁근종은 크더라도 일반적으로 유산과는 관계없으며 크기 및 숫자보다는 근종의 위치가 더 중요합니다. 특히 점막 하 자궁근종이 가장 흔한 유산의 원인이 됩니다.
다. 자궁내막유착증
 대부분 자궁내막의 광범위한 소파술 이후에 발생되는데, 착상 가능한 자궁내막이 감소함으로써 무월경 및 습관성 유산을 유발합니다. 진단은 자궁난관조영법에서 충영결손 소견이 도움이 되는데, 더욱 정확하고 직접적인 진단은 자궁경으로 가능합니다. 자궁경을 이용한 조사에서, 1회의 불완전유산 또는 계류유산 후의 자궁내막유착증 빈도는 20%인 반면, 습관성유산 환자에서의 빈도는 50%로 높았다는 보고가 있습니다. 치료는 우선 자궁 내시경을 이용하여 유착을 박리한 후, 재유착을 예방하기 위하여 자궁 내 피임장치를 삽입합니다. 그 후 약 60~90일 동안 고용량의 에스트로젠을 투여하는데, 일부 연구에서 이러한 치료 후 유산율이 80%에서 15%로 감소하였다는 보고가 있습니다.
라. 자궁경부무력증
자궁경부무력증은 임신 중기 혹은 말기 초에 자궁목관이 점진적이고 무통성으로 개대되어 양막돌출 및 조기 파수가 발생하여 유산이나 조산을 반복하는 질환으로 반복 자연유산의 해부학적 원인이 됩니다.
(3) 부계 측 요인
부 측 요인은 별로 알려진 것이 없다. 정자 내에서 염색체의 전좌가 유산을 발생시킬 수 있으며 불임남성 정액의 40%에서 아데노바이러스 또는 단순포진바이러스가 발견된다고 하는데, 약 60%에서 잠복성으로 존재하며 같은 종류의 바이러스가 유산산물에서도 발견되었다는 보고가 있습니다.