이번 스토리에서는 성전파성 질환의 대표적인 매독 질환에 대해 알아보겠습니다.

 매독이란?

 우리나라의 경우 20세 이상 성인을 대상으로 시행한 VDRL 양성률이 1977년 2.5%, 1986년0.6%, 1995년 0.2%, 2000년 0.2%로감소하고 있는 추세라고 합니다. 이 정도의 수치라면 적다고 볼 수는 없는데요..

문제는 매독 감염으로 인해 충분한 치료를 받지 못한 여성이 임신 중 매독균에 의해 선천성 매독 질환이 생기는 경우입니다.

 최근 보고에 의하면 연간 매독 진단 환자의 발생 수는 2011년 925명, 2012년에 761명, 2013년에 777명이었고, 각 해의 선천성매독 발생 수는 각각 40, 26, 22건으로 해마다꾸준히 보고되고 있다 (질병관리본부. 감염병 감시 웹 통계, 2014)고 하니 성접촉에 의한 성매개질환 중 매독 질환에 대한 지속적인 관리가 필요한 것 같습니다.

이 궤양은 경계가 명확하고 주변부가 약간 융기되어 있어서 아프지 않으면서 만져지기도 합니다. 보통 한 개의 궤양이 발생하는데 동반된 일측 비화농성림프절병과 함께 3~8주 후에 자연히 소실되는 특징이 있습니다. 

그러나 반드시 정해진 규칙을 따라 단단한 1개의 경결만 생기는 것은 아니고 최근 들어 다양한 성생활 등으로 인해 다발성으로 존재하거나 성기 외 부위에 발생하는경우도 있기 때문에 감염이 의심되는 경우에는 전문의 진찰이 필수입니다. 궤양의 특징을 보면  남자의 경우에는 음경이나 귀두 등에 발생하는 특징이 있고 여성의 경우에는 자궁경부나 음순 , 요도개구 등에서 발생하기 때문에 여성 스스로 자각하는 증상이나 인지 없이 지나가기도 합니다.

 2기 매독에서는 혈행성과 림프성 전파를 통해몸 전체에 퍼져 여러 형태의 피부증상과 전신증상이 나타납니다. 전구증상으로는 발열, 쇠약감, 림프절병, 인후통, 식욕부진, 체중감소, 두통, 근육통, 관절통 등이 있고, 여러장기를 침범하여 간염, 신장병, 뇌수막염 등이 나타날 수있는데요. 환자의 80%이상에서 피부발진을 보이는데, 매독진은 1~20mm크기로 분홍색 및 자주색의 반점, 반구진, 구진, 결절, 고름물집 등 다양한 모양을 보입니다. 좀먹은 모양의 머리 탈모반은머리의 여러 부위에 발생하나 반흔을 남기지는 않는 특징이 있습니다. 편평콘딜로마는 주로 성기와 항문 주위에 발생하며수개월 동안 표면이 편평하고 매끈한 양배추모양을 보이면서 병변이 진행하게 되고 구강 점막에서 무통성 원형 미란이 보일 수도 있다고 합니다.

보통 1기 매독 증세가 소실된 후 3-6주에 자각증상 없이 나타나며 아주 다양한 피부병변을 보일 수 있으며, 전신적인 임파선염을 동반할 수 있는 2기 매독은  매독진행중에서 가장 먼저 나타나는 것은 반상 매독진입니다.

이 피부 병변 특징은  경계가 명확치 않은 홍색반점이 전신, 손바닥, 발바닥 등에 나타나게 됩니다. 구진상 매독진은 홍색구진이 전신에 발생하며, 좀이 먹은 형태로 머리가 빠지는 매독성 탈모증도 2기 매독의 피부 증세로 나타날 수 있습니다.
성기주위에 사마귀와 비슷한 표면이 평탄한 평편 콘딜로마가 생기면서 그외에 구강점막, 위장관, 간, 뼈에도 침범할 수 있습니다.

 3기 매독은 첫 감염으로부터 5~20년 이후에 발생하기 때문에 가임기 연령에서는 드문 편입니다. 임상증상으로는흔히 피부, 간, 뼈 등에 발생하는 고무종이 소실과 재발을반복하고, 신경매독과 심장혈관매독 증상이 나타날 수 있습니다. 증상은 없이 매독의 혈청검사에서만 양성을 보이고 뇌척수액 등의 검사에서는 매독 이상반응을 보이지 않는 시기는 잠복매독의 시기로 이 시기는 보통 2기 매독이 소실된 후 수개월 혹은 수년 동안 진행하면서 이 시기  잠복매독은 매독 혈청검사는 양성반응이나 임상증상은 없는  시기이므로 전혀 자각증상없이 지내게 되는데 매독균이 감염 후 1년 이내의 조기잠복매독과 1년 이상경과한 만기잠복매독으로 분류하여  만일 매독균에 언제 감염되었는지 매독의 경과 기간을 모르는 경우는 만기잠복매독으로 분류하게 됩니다. 임신 16주 부터는 매독균이 태반을 통과하여 태아에게까지 전염을 일으킬 수 있습니다. 임신을 하게 되면 기본적으로 매독감염 여부를 알아보는 혈청학적 검사를 기본 검진으로 반드시 체크하게 되므로 임신가능성이 있거나 임신부는 임신 초기에 반드시 산전검사를 받아야 합니다.

태아와 신생아감염

 태아 감염은 임신부 매독의 어느 병기에서라도일어날 수 있고 만기매독보다 조기매독에서 감염률이 더 높은데요. 태아는 임신 중반기까지는 면역능력이 없으므로 18주 이전에 감염된 경우 증상이 나타나지 않습니다. 매독감염의 산과적합병증으로 태아에서는 조기진통, 태아성장지연, 간 이상, 빈혈, 혈소판 감소증, 복수, 태아수종, 태아사망 등이 발생할 수 있고, 태반과 양수에서는 태반비대, 말단동맥염, 태반혈관감소, 괴사성탯줄염, 혈관저항증가, 양수과다증이 발생할 수 있습니다. 신생아가 감염되면 긴 비장비대, 황달, 저혈소판증, 점상출혈, 피부점막이상, 폐렴, 심근염, 비염, 안장코, 림프절병, 뼈 이상 등이 발생할 수 있습니다. 생후 2년 이내에 매독 증세를 나타내는 신생아의 경우 조기 선천성 매독으로 하고 태어난지 1주일 이상 혹은 1주일 이내의 시기에 콧물이나 입주위, 혹은 팔 다리에 홍반성 인설이 나타납니다.

이러한 증상은 후천성 매독 증상중 2기 매독에서 보이는 증세와 유사합니다.

만기 선천성 매독증세에서는 Hutchinson씨 이빨 , 간질성 각막염이나 제 8신경 난청의 3증세가 특징적입니다.

매독 진단법은 다음과 같습니다.

 매독의 선천성 감염 예방과 치료를 위해 모든임신한 여성이 산전진찰을 위해 첫 방문시 매독선별검사를 시행하며, 고위험산모는 임신 제3삼분기와 분만 당시에 혈청학적 검사를 다시 시행해야 합니다. 모든 매독환자에서 HIV, HBV, 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장됩니다.

① T. pallidum  매독균의 직접관찰: 병소의 바닥을 천천히 짜서 나온 장액성 삼출액을유리슬라이드 위에서 식염액과 섞은 후 암시야검경법과 직접형광항체검사를 통해 관찰하는 방법입니다.

② 매독균 비특이항체검사: 비특이성 항원인 카디오리핀에 반응하는 항체를 검출하는검사로는 VDRL과 rapid plasma regain(RPR)이있습니다. 항체역가는 매독의 활성도와 서로 연관성이 있기 때문에 선별검사,증상이 없는 환자의 진단, 치료효과의 판정에 유용한데요.

1기와 2기 매독은 치료되면 12개월 이내로역가가 4배 이하(2회 희석)로 감소하게 되므로 임상에서 흔히 사용하는 진단방법입니다. 위양성결과를 보일 수 있는 경우는 자가면역질환, 약물오용, 림프종, 감염질환, 간경화, APAS등이 있으므로 감별에 유의하셔야 합니다.

③ 매독균 특이항체검사(treponemal test): T pallidum에직접 반응하는 항체를 검출하는 방법들로 fluorescent treponemal-antibodyabsorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to Tpallidum(MHA-TP), T pallidum passive particle agglutination test(TP-PA)가있습니다.

일반적으로 매독균 비 특이항체검사의 낮은 특이도 때문에 매독균특이항체검사를 추가로 실시하여 양성임을확정하였는데, 최근에 Park 등은 특이항체검사를 먼저하고, 결과에 따라 비 특이항체검사로 항체의 역가를 추적하는 새로운 선별검사를 제안하였다고 합니다. 매독에 감염되면 매독균특이항체검사는 일생동안 양성으로 나오게 되는 특징이 있습니다. 최근에는실험실이 없는 의료기관에서도 빠르게 매독선별검사를 시행하고 그 결과에 따라 치료를 결정할 수 있는 트레포네말immunochromato-graphic strip(ICS) 검사법도 이용되고 있다고 하네요.

④ 태아감염진단: 초음파검사를 통해 감염된 태아에서 보일 수 있는 이상소견을주의 깊게 관찰해야 하는데요. 그러나 이렇게 초음파로 진단하기란 쉽지 않고  태아가 감염되었다 하더라도 정상적인 소견을 보이는 경우가 훨씬 흔합니다. 양수천자를 시행하여 양수 PCR을 이용하면 트레포네말 DNA를 검증할 수 있고, 양수의 암시야 검경법을 시행할 수도 있다고 합니다.

매독균의 치료는 다음을 참고하시기 바랍니다.

 우리나라 질병관리본부의 임신부 매독 치료 권장지침을 소개하겠습니다.

 임신부 매독 감염을 Benzathine 페니실린 G로 치료하면서 태아사망과 선천성감염이현저하게 감소시킬수 있습니다. 

 임신 중 에리스로마이신과 아지스로마이신으로 모체매독을 치료했음에도 선천성매독이 발생했던많은 사례들을 통해서, 이 약제들의 선천성 매독에 대한 예방효과는 매우 불량하다고 알려진 편인데요. 임신부에서는 페니실린 외 대체치료가 없기 때문에 페니실린에 알레르기가 있는 것으로 확인되면 탈감작 후 치료를실시하게 됩니다. 페니실린 탈감작 방법은 처음에 페니실린 100단위를 30mL의 물에 희석하여 경구복용 한 후 15분마다 페니실린의 단위를두 배씩 증가시켜 동일한 방법으로 물에 희석하여 경구복용 하는 방법입니다.

최종복용 횟수는 14회로, 이때 복용량은640,000단위이고 전체 누적량은 1,296,700단위가 된다. 경구 페니실린 탈감작 과정을 마친 후 Benzathine페니실린 G치료를 시작합니다.

 Jarisch-Herxheimer반응은 어떤 감염성 질환에 대한 항생제 치료후 발생할 수 있는, 저절로 호전되는 일시적인 면역반응으로 임신부 매독을 페니실린으로 치료했을 때 약 40%정도 발생하는 증상입니다. 주로 1기, 2기 매독에서 발생하고 잠복매독과 만기매독에서는 거의 발생하지 않는다고 합니다. 이반응과 관련하여 태아와 모체에 발열, 빈맥, 두통, 근육통, 자궁수축, 태동감소, 태아 심박동 감속 등이 10시간 이내에 발생할 수 있으므로 항생제치료후 집중적인 관찰이 요구되며 증상에 따라 대증 치료를 시행하여야 합니다.

 치료 판정과 추적검사는 VDRL또는 RPR 검사결과를 따르는데요. 조기 매독은 치료 후 1,3,6개월에 추적검사를 시행하고 치료 후 2년까지 6개월 간격으로 검사해야 합니다.(non-treponemal antigen test로 정량검사)

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