여성들에게 갑상선 질환은 비교적 흔히 확인되는 문제입니다. 특히 임신을 계획중이신 가임기여성분들과 갑상선 질환은 어떤 관계가 있는지 이번 여노피 스토리에서 알아보도록 하겠습니다.

갑상선질환은 가임기 여성에서 당뇨병 다음으로 흔히 발생하는 내분비 질환이라고 합니다. 갑상선 기능 항진증은 보통 현저한 임상증상이 나타나 정기적인 검진을 받게 되면  발견이 비교적 쉬운 편입니다.

그러나  갑상선 기능 저하증의 경우는 일반 여성에게서 현저히 드러날만큼 임상적인 증상이 없거나 비특이적인 경우가 많으며, 특히나 임신 중에는 임신 중 분비되는 여러 호르몬 변화나 임상 증상등의 변화에 따른 생리적 증상과 겹쳐지면서 갑상선 질환에서 보이는 증상들과 구별하기가 쉽지 않습니다.

임신 중 갑상선 기능 저하증이 나타나는 경우도 있습니다. 또한 임신 중 자가항체로 인해 문제되는 갑상선 질환의 발병률도 8-12%로 보고된다고 합니다.

임신부에게서 갑상선 질환이 생기는 경우 어떠한 문제가 생기나요?

 평소에도 현성 갑상선 기능 저하증이 있는 경우라면 배란 장애로 이어질 수 있기 때문에 가임여성에게서 장기간 임신이 되지 않는 난임이나 불임의 가능성이 증가할 수 있습니다.

 또한 임신이 되더라도 임신 초기 유산이나 임신 중기에 임신 중독증이나 조산의 위험, 혈압이 높아지는 경우  태반조기박리, 저출생체중아, 심장기형, 또는 사산 등과 같은 불량한 주산기 예후 등이 보고되어 있습니다.

 이뿐만 아니라 태아기형과도 연관이 되는데요.. 태아의 뇌 발달장애 및 출생 후 유소년기 신경행동 발달장애와 관련이 있다는 것이 잘 알려진 합병증입니다.

그렇다고 해서 모든 임신계획 여성이나 임산부에게 갑상선 기능 검사를 권유해야 하는지는 아직도 논란의 여지가 있습니다.

그렇다면 임신중  산모와  태아간에 갑상선 분비 기능은 상호 연관이 있을까요?

잘 알려진 것처럼 임신 중에는 산모의 갑상선 호르몬 합성률이 비임신시에 비해 약 50% 가량 증가합니다. 임신중에는 태반세포에서 나오는  인간융모생식샘자극호르몬(HCG)이 갑상선자극호르몬과 같은 작용을 하기 때문으로 알려져 있습니다.

그 외에도 임신중에는 여성호르몬인 에스트로겐이 증가하면서 이로 인해 티록신결합글로불린의 반감기가 늘어나서 혈청 내 TBG의 농도가 두 배로 증가한다고 합니다.

임신이 되면 전체 티록신과 triiodothyronine(갑상선호르몬 중 T3)의 혈청 내 농도가 점차 증가하여 임신 10주경에 최고에 도달하고, 이후 분만할 때까지 높은 혈중농도를 유지합니다.

임신을 한 산모에게서는 신장기능의 변화와 더불어  모체 사구체여과율과 태반을 통해 태아에게 전달되는 T4의 양이 전반적으로 증가하게 되어  갑상샘호르몬의 생산을 더욱 촉진하게 된다고 합니다.

태아는 임신 6주에서 8주 정도가 되면 갑상선자극 호르몬 (TSH) 을 합성하기 시작하는데, 임신 9주가 되면 태아 혈액에서 이 호르몬이 측정된다고 합니다.

태아의 혈중 TSH는 임신 7주에서 10주면 태아 혈액에서 측정되기는 하지만  18주까지는 비교적 낮은 농도를 유지하다가 점차 증가하여 임신 24주에서 28주에 최고에 도달하며, 이후 만삭까지 점차 감소합니다.

태아의 T4 생산은 임신 10주에서 12주에 시작되지만 그 양은 매우 적어서 임신 20주는 되어야 태아 혈액에서 유의한 농도로 측정된다고 합니다.

태아의 T3 농도는 임신 30주까지는 매우 낮은 수준으로 유지되다가 이후 약간 증가하는데, 그 이유는 태아의 체내에서는 T4에서 T3로 변환시키는 효소체계가 불완전하여 불활성 형태인 reverse T3가 24~36시간에 최고에 도달하며 이후 4-5주에 걸쳐 점차 감소하여 성인 농도에 도달하게 됩니다.

중요한 것은 산모의 몸안에서 분비되는 갑상선호르몬은 수태 후 바로 태아에게 넘어가는데, 태아의 갑상선 호르몬 생산이 미미한 임신 20주 이전까지 모체로부터 받아온 갑상선 호르몬은 태아가 성장하는 데 매우 중요한 호르몬으로  태아 뇌의 발생, 신경생성 및 조직화 과정에 필수적입니다.

임신 초기에는 주로 모체측의 갑상선 호르몬에 의존하여 태아 성장이 이루어지는 것이고 임신 20주 이후에는 태아 체내에서 호르몬 생산이 점차 증가하긴 하지만 여전히 모체로부터 상당량의 T4 가 태아에게 계속 전달됩니다.

 따라서 산모가 갑상선 이상질환이 있는 경우라면 태아의 성장에도 영향이 있을 수 밖에 없습니다.

 임신 중 TSH와 T4의 혈청 농도는 임신이 아닌 경우와 차이가 있는데요.

 TSH의 농도는 임신 전에 비해 임신 중 낮게 측정되는데, 이는 임신 중 분비되는 hCG의 갑상샘 자극 효과 때문에 상대적으로 TSH 분비는 감소합니다. T4의 경우에는 임신 중 다량으로 분비되는 에스트로겐의 영향으로 인해 TBG의 농도가 증가하기 때문에 전체 T4의 혈청 농도가 증가합니다.

임신산모에게서 갑상선 이상 여부를 확인하기 위해서는 보통 자유 T4(free T4)의 농도를 체크하게 됩니다.

단태아 임신의 경우보다 쌍태아 임신 시에는 단태임신에 비해 모체의 혈청 TSH농도가 더 낮은 것으로 보고되고 있습니다.

태반의 볼륨이나 임신 초기 쌍태임신에서 hCG의 갑상샘자극 효과가 단태임신보다 더 현저한 때문으로 추정된다고 합니다.

임신 중 증상이 없는 갑상선 기능저하는 어떻게 진단하나요?

* 무증상 갑상선 기능 저하증*
 산모가 평소 증상은 없는데 혈청 TSH 농도가 참조치의 정상 범위 이상으로 증가해 있으면서 free T4의 농도는 정상 범위 이내에 있는 경우는 무증상 갑상선 기능저하증으로 진단할 수 있습니다.

단순히 증상이 없기 때문에 태아에게도 크게 영향이 없는지, 아니면 태아에게 합병증을 가져오는지에 대한 의견은 아직 확립되지 않은 상태라고 합니다.

다만  유, 소아기 신경정신행동 발달과의 관계를 연구한 논문에 의하면 임신 중기 초의 TSH 혈청 농도가 증가된 62명의 단태 임신부로부터 태어난 아이들의 신경정신 발달 정도를 7-9세 사이에 15가지의 검사를 통해 전향적으로 조사한 결과 치료를 받지 않은 경우에 비해 약간 지능지수가 낮았다고 합니다. 즉 갑상선 기능저하가 있었지만 치료를 별도로 받지 않았던 임신부에게서 태어난 아이들의 평균 지능지수가 갑상선 기능이 정상이거나 기능저하가 있어서 치료를 받았던 대조군 임신부 124명으로부터 태어난 아이들에 비해 7점이 낮았다고 합니다.

또한  임신 중 단독 티록신저혈증의 임상적 중요성에 있어서도 Cleary-Goldman등 (2008)은 임신 제 1,2삼분기에 각각 단독 티록신저혈증과 정상 갑상샘 기능을 보인 임신부에 대해 주산기 예후를 서로 비교한 바 임신 제 1삼분기에 단독 티록신저혈증으로 진단된 군에서 정상 갑상샘 기능을 보인 경우보다 조기진통과 거대아 출생 빈도가 증가하였고, 임신 제 2삼분기에 단독 티록신저혈증을 보인 임신부의 경우에는 정상 갑상샘 기능을 보인 임신부에 비해 임신성 당뇨병의 발생빈도가 증가하였다고 보고하고 있습니다.

다른 논문에서도 단독으로  티록신저혈증이 있는 경우 출생 후 18개월 및 30개월째의 유아 인지장애와 관련이 있다고 보고하고 있습니다.  그러나 모체의 혈청 TSH 농도와 인지장애와는 관계가 없었다고 합니다.

갑상선 자가항체 양성인 임신부에서는 유산율이 증가합니다.

갑상선 자가항체가 있는 경우는 주로 항체가 없는 여성에 비해 산모의 나이가 많은 경향이 있고 TSH레벨도 높았다는 연구가 있습니다.

또한 자가항체 양성인 경우에 과체중태아, 저출생체중아, 태위 이상 및 주산기사망률의 위험도가 증가한다고 합니다

 모든 임신부에 대해 갑상선 기능 선별검사를 꼭 해야 할지는 의사들간에도 의견의 차이가 있습니다.

앞서 소개한 것처럼  다수의 연구에서 갑상선 기능이상과 임신중  유산, 조산, 산후갑상선염, 또는 출생아의 신경정신행동발달 저하등과 유의한 관계가 있다는 보고가 있기 때문에 고위험산모군에서만 선별검사를 하게 되면 갑상선 질환을 확인하기가 쉽지 않은 단점이 있게 됩니다.

현재 우리나라에서 많은 여성들의 결혼과 임신 연령이 늦어지다 보니 갑상선 기능검사를 선별적으로 체크해보는 것이 도움이 된다는 의견도 있습니다.

임신 중 갑상선 기능 저하증이 확인되면 치료는 어떻게 하나요?

 임신 중 현성 갑상산 기능저하증이 있는 경우에는 반드시 치료하여야 합니다.  경구로 L-T4(티록신)을 복용하게 됩니다.

 단독 티록신 저혈증은 임신 중 치료하지 않습는다. 임신 중 갑상샘저하증의 치료 목표는 모체 혈청 TSH 농도를 측정하여 결정하는데 임신 제 1삼분기에는 0.1-2.5mlU/L, 제 2삼분기에서는 0.2-3.0mlU/L이 되도록 합니다. 임신 중 무증상 갑상샘저하증을 치료하지 않는 경우에는 모체 혈청 TSH와 fT4의 농도를 임신 16-20주까지 4주 간격으로 측정하고, 임신 26-32주 사이에 적어도 한번 이상 측정하는 것이 추천됩니다.

임신 중에는 갑상선호르몬 생산이 증가하고, 소변을 통한 요오드 배설이 증가하며, 태아의 요오드 요구량도 증가하기 때문에 전체적으로 요오드 요구량이 증가하게 됩니다. 요오드 결핍을 예방 또는 치료하기 위해 임신부에게 요오드 보충을 하는 경우에는 임신 10-20주 이전부터 시작해야 출생아의 성장과정에서 나타날 수 있는 신경/인지 장애 등을 예방할 수 있다고 합니다. 세계보건기구에서 권장하는 임신과 수유중인 임산부가 하루 섭취해야하는 요오드 양은 250㎍이며, 최대 허용량은 하루 500㎍이라고 하니 참고바랍니다. 요오드는 소금, 빵, 해산물, 계란, 육류, 가금류 고기 등에 풍부합니다.

산후 갑상선염:  임신 전에는 갑상샘 기능이 정상이었던 산모에게 출산 후 첫 1년 사이에 발생하는 자가면역에 의한 갑상샘 기능이상으로 정의하는데요 . 전형적인 형태는 출산 후 2-6개월간 갑상샘항진증이 있다가 일시적으로 갑상샘저하증이 발생하여 길게는 출산 후 1년까지 지속하다가 정상기능을 회복하는 질환입니다. 비전형적인 형태로 갑상선 기능 항진증만 있는 경우도 있고, 갑상선저하증만 있는 경우도 있습니다.

산후 갑상선염이 잘 생기는 위험인자는 갑상샘자가항체 양성, 1형 당뇨병, 만성 바이러스 간염, 전신 루푸스, 이전의 Graves병, 산후 갑상선염, 또는 L-T4치료를 받던 Hashimoto’s disease라고 알려져 있습니다. 이들 환자들의  10-20%에서는 1년이 지나도 갑상샘저하증이 정상으로 회복되지 않고 계속되기도 합니다. 영구적인 갑상선 기능 저하증의 위험인자로는 다산, 초음파검사에서 갑상샘의 저음영 병변, 중증의 초기 갑상샘저하증, 높은 TPOAb역가, 나이 및 유산 과거력이 있다고 합니다.

산후 갑상샘염에서 회복된 경우에도 추후 영구 갑상선 기능 저하증이 발생할 수 있기 때문에 매년 혈청 TSH농도를 측정하는 것이 중요합니다.

1)갑상샘 항진기
일시적이고, 증상은 별로 없는 시기로 이 시기에는 약물 투여는 권유하지 않습니다.  갑상선 기능 항진기가 사라진 이후에는 출산 후 1년까지 2개월 또는 증상이 다시 나타날 때마다 혈청 TSH 농도를 측정해야 합니다.
2) 갑상샘저하기
증상이 없는 경우에는 4-8주 간격으로 혈청 TSH농도를 측정하는데  증상이 심하거나, 임신을 원하는 경우, 또는 환자가 원하면 LT4를 투여하게 됩니다. LT4는 투여 6-12개월 후부터 점차 줄여나가지만  임신을 계획하고 있거나, 임신 또는 수유중에는 LT4투여량을 그대로 유지하게 됩니다.

결론적으로
1)아직까지 경증의 갑상샘기능이상(무증상갑상샘저하증, 단독티록신저혈증, 갑상샘자가항체 양성)이 모체와 태아 또는 출생아의 예후에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 보이며,
2)경증의 갑상샘기능이상에 대한 치료로 모체,K 태아, 또는 출생아의 예후가 개선되는지에 대해서는 분명한 증거력을 가진 연구보고가 되어 있지 않아서 임신 중 모든 임신부를 대상으로 갑상샘 기능이상을 발견하기 위한 선별검사가 유용한지에 대해서 아직 하계에서 확실한 의견통일이 되어 있지 않다고 합니다.
3)현재까지는 갑상선질환의 고위험 인자를 가지고 있는 임신부를 대상으로 임신 제 1삼분기 또는 임신 후 첫 방문시에 모체 혈청 TSH농도를 측정하는 선별검사를 하는 것이 추천됩니다.
4)임신 산후 갑상샘염은 회복되어도 추후 영구 갑상샘저하증이 발생하는지 확인하기 위해 매년 혈청 TSH농도를 측정하는 것이 중요합니다.